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楊平點點頭，走到辦公桌前，拿起電話，撥了神經內科的號碼：“我是楊平，15床那個病人的磁共振結果出來了，肥厚性硬腦膜炎。建議查ANCA、ACE、抗核抗體、免疫球蛋白、補體、HIV、梅毒、結核T-SPOT。再做一次腰穿，查腦脊液ACE和IgG合成率。如果這些都正常，做全身PET-CT。治療方案先用甲潑尼龍衝擊三天，然後口服潑尼鬆。”
掛了電話，他轉過身，看著紮西：“從今天起，這個病人你來負責，所有的檢查和治療，你負責跟進，有什麼問題，隨時來找我。”
紮西用力點頭。
接下來紮西幾乎把所有的時間都花在了這個病人身上。他每天早上去查房，問病情變化，做體格檢查，記錄病程記錄。他查閱了大量的文獻，把肥厚性硬腦膜炎的病因、病理、診斷、治療、預後，全部學了一遍。他還學會了怎麼看這種病的磁共振片子，怎麼判斷硬腦膜強化的範圍和程度。
患者的檢查結果陸續出來了，ANCA陰性，ACE正常，抗核抗體陰性，類風濕因子陰性，免疫球蛋白正常，補體正常，HIV陰性，梅毒陰性，結核T-SPOT陰性，腦脊液ACE正常，IgG合成率正常。所有繼發性的原因，全部排除了。最後做了全身PET-CT，也冇有發現任何腫瘤或結節病的證據。
所以，這是特發性的肥厚性硬腦膜炎。
治療的效果很好，甲潑尼龍衝擊三天後，患者的頭痛明顯減輕了。一週後，視力模糊改善了。兩週後，右側肢體的力量恢複了，走路也不歪了。出院的時候，患者的眼底檢查顯示視**水腫已經消退了一大半。她拉著紮西的手，說：“紮西醫生，謝謝你。”
紮西搖搖頭：“不是我，是楊教授。”
患者笑著說：“楊教授說是你診斷出來的。”
紮西愣了一下，然後笑了笑，冇有說話。
旁邊的神經內科主任和醫生們也是對紮西羨慕不已，因為他是楊教授親自帶的學生，他的醫術前途可想而知。
晚上，紮西坐在宿舍裡，翻開筆記本，看著自己這兩週寫下的所有記錄。從第一天看到病曆時的茫然，到查文獻時的焦慮，到做磁共振時的緊張，到最後確診時的釋然。這個過程，就像破案一樣，從一堆看似無關的線索中，找到關鍵的那一條，然後順著它，一步一步地走下去，直到真相浮出水麵。
他終於明白楊教授為什麼要讓他去參與周教授那個案子了。不是為了破案，是為了讓他學會一種思維方式，一種在混亂中尋找秩序的思維方式，這種思維方式，可以用在破案上，更可以用在看病上。
週五下午，紮西拿著筆記本推開楊教授辦公室的門，發現裡麵除了楊平，還坐著一個人，神經內科的劉主任，五十多歲，頭髮花白，是三博醫院神經內科的創始人之一。紮西心裡咯噔一下。劉主任親自來，說明事情不小。
“坐！”楊平指了指椅子，等紮西坐下，他繼續說，“劉主任那邊有個病人，想讓你去看看。”
紮西愣了一下，讓他去看？
劉主任看出他的疑惑，笑了笑，從公文包裡掏出一份厚厚的病曆，放在桌上。“紮西醫生，你對那個肥厚性硬腦膜炎病人的診治就很成功，我們全科討論過，你的診斷思路很清晰，文獻查得也很全麵。這個病人我們搞了半個月冇搞明白，想請你幫忙看看。”
紮西的臉一下子紅了，他隻是一個進修醫生，而劉主任可是博導，行業內的大家。
他張了張嘴，想說什麼，但楊平抬手製止了他。
“彆急著謙虛。”楊平的語氣很平靜，“劉主任既然給你一個鍛鍊的機會，你就去看看，能診斷出來最好，診斷不出來就當學習。”
“我已經跟管床醫生吩咐過了，你可以直接和他聯絡，協助他管床，隨時可以去神經內科接觸病人，查閱病曆。”劉主任是一個通透的人，既然楊教授對這個紮西醫生這種重視，他不如做個順手人情，這不，又一個看起來挺難搞的病人，讓紮西醫生去鍛鍊鍛鍊。
紮西也不再客氣，接過病曆。患者男性，三十五歲，南都本地人，程式員。主訴：反覆發熱、關節痛、皮疹半年，加重伴意識模糊一週。他繼續往下翻。入院記錄上寫著，患者半年前開始出現反覆發熱，體溫在三十八到三十九度之間，冇有明顯規律。同時伴有四肢關節疼痛，主要是雙腕、雙膝、雙踝，對稱性，活動時加重。身上還反覆出現紅色皮疹，不癢，幾天就消退了，但過幾天又出來。曾在多家醫院就診，查過血常規、肝腎功能、風濕三項、自身抗體，都冇有明顯異常。診斷為“未分化關節炎”，用過非甾體抗炎藥，效果不好。一週前，患者突然出現意識模糊，胡言亂語，有時不認識家人，被家屬送到三博醫院神經內科。
這個病曆確實難搞，到目前為止，他哪有什麼經驗，上一個病例他不過是藉助查文獻才解決。
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紮西的眉頭皺了起來。發熱、關節痛、皮疹，這是風濕免疫病的表現。但突然出現意識模糊，說明中樞神經係統也受累。他繼續往下翻。神經內科的檢查記錄顯示，患者入院時神誌模糊，定向力障礙，計算力下降，近記憶力明顯減退。體格檢查冇有發現明顯的神經係統定位體征，冇有偏癱，冇有感覺障礙，冇有共濟失調。頭顱CT正常。腰穿顱內壓正常，腦脊液常規正常，生化正常，細胞學正常，病原體檢查陰性。腦電圖顯示瀰漫性慢波活動，提示瀰漫性腦功能障礙。
他翻到化驗單那一部分。血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能，全部正常。風濕三項——類風濕因子、抗CCP抗體、抗核抗體，全部正常。炎症指標——血沉、C反應蛋白，輕度升高。腫瘤標誌物正常。HIV、梅毒、EB病毒、钜細胞病毒，全部陰性。
紮西把病曆合上，又是一個所有常規檢查都正常的病人。發熱、關節痛、皮疹，加上意識模糊。風濕免疫病累及中樞神經係統？但所有的自身抗體都是陰性的。感染性腦炎？但腦脊液正常，病原體檢查陰性。腫瘤？但腫瘤標誌物正常，頭顱CT正常。這是什麼病？
他抬起頭，看著劉主任，劉主任說：“怎麼樣？試試？”
“又劉主任兜底你怕什麼，按照你的思路大膽去做，如果要開醫囑檢查，尤其是有創檢查，一定和管床醫生溝通，向劉主任彙報。”楊平叮囑紮西，鍛鍊歸鍛鍊，安全第一，在醫學帶教上叫做“放手不放眼。”
“劉主任，我去看看病人。”紮西說。
劉主任點點頭：“好，病人在我們神經內科15床，你去吧，我還要跟楊教授聊一聊，那邊管床的曾醫生，我已經打過招呼。”
紮西站起來，走到門口，忽然回頭看了一眼楊平。楊平擺擺手：“去吧，不用怕，臨床醫生嘛，見得多，做得多，自然就熟練了。”
“嗯！”紮西深吸一口氣，第一次那種怯場明顯冇有了。
紮西來到神經內科，曾醫生陪著他找到15床。患者是個看起來很年輕的男性，瘦瘦的，麵色蒼白，躺在床上，眼睛睜著，但目光有些渙散。他的妻子坐在床邊，看見紮西進來，站起來。
曾醫生介紹：“這是我們請來會診的紮西醫生。”
患者妻子一看是一個年輕醫生，而且看起來也不是很厲害的樣子，所以臉上表露出不高興，覺得醫院冇有重視他丈夫的病情。她站在床邊，也冇有給紮西醫生讓出查體的空間。
紮西冇有在乎她這種很明顯的不歡迎，說：“我是楊教授的學生，過來看看。”
一聽說是楊教授的學生，病人的妻子立即讓開，瞬間表情變得恭敬起來，而且擠出一種討好的笑容。
紮西走到床邊，輕聲說：“您好，我姓紮西醫生，能問您幾個問題嗎？”
患者轉過頭，看著他，眼神有些迷茫。過了一會兒，他木訥地說：“你是誰？”聲音很輕，像是在夢囈。
紮西心裡一沉，意識模糊的程度不輕。他坐下來，開始問病史。大部分問題都是患者的妻子回答的。患者發病半年，最開始是發燒，以為是感冒，吃了感冒藥，退了燒，過幾天又燒。後來開始關節疼，手腕、膝蓋、腳踝都疼，疼得厲害的時候連鍵盤都敲不了。皮疹是後來纔出現的，身上一片一片的紅斑，不癢，幾天就消了，但過幾天又在彆的地方長出來。看了好幾家醫院，查了無數次血，都說冇查出問題。一週前，他忽然開始說胡話，上班的時候同事發現他說話前言不搭後語，以為他在開玩笑。後來回到家，連老婆都不認識了。
紮西問：“發病前有冇有吃過什麼特殊的藥？或者打過什麼疫苗？”
妻子想了想，搖頭：“冇有，他身體一直很好，從來不生病，連感冒都很少。”
紮西又問：“有冇有養寵物？有冇有去過野外？”
妻子說：“冇有，他是程式員，天天坐在電腦前，哪都不去。”
紮西把所有資訊都記下來，然後給患者做了體格檢查。體溫三十七度八，輕度發熱。麵板上確實有散在的紅色皮疹，主要分佈在軀乾和四肢近端，是那種邊界不清的紅斑，壓著會褪色。關節冇有明顯的紅腫熱痛，但活動時有明顯的抵抗。神經係統檢查：神誌模糊，定向力障礙，問他今天是幾號，他說不知道，問他在哪裡，他說在醫院，問他叫什麼名字，他說了三次才說對。計算力下降，一百減七等於多少，他想了好久，說九十三，再減七，說不出來了。記憶力減退，說了三個詞讓他記住，五分鐘後一個都記不住。冇有偏癱，冇有感覺障礙，冇有共濟失調。腦膜刺激征陰性。
紮西查完，站在病床邊想了一會兒才走出病房，患者的妻子立即追出來。
“紮西醫生，剛剛對不起，我將你當成普通的年輕醫生了，冇想到你是楊教授的學生。”患者妻子難為情地解釋。
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紮西微笑著說：“沒關係的，你放心，我們會全力以赴。”
“好的，謝謝，謝謝！”患者妻子放下心來。
回到楊平的辦公室，楊平還在看文獻，劉主任已經走了。
“情況怎麼樣？”楊平放下文獻。
紮西坐下來，把查到的情況說了一遍。說完，他看著楊平：“楊教授，這個病人的表現很複雜。發熱、關節痛、皮疹，這是風濕免疫病的表現。但所有的自身抗體都是陰性的。意識模糊，說明中樞神經係統受累，但腦脊液正常。我想不通。”
楊平看著他，冇有回答，而是問了一句：“有了前一次診斷疑難雜症的經驗，這次你應該會更加輕鬆。”
紮西想了想，說：“我需要查文獻，這個病太不典型了，我需要看看有冇有類似的病例報道。”
楊平點點頭：“好，你去查吧。”
紮西回到學習室開啟電腦，開始在PubMed上搜尋。他用了好幾個關鍵片語合，fever，
arthralgia，
rash，
encephalopathy，
negative
autoantibodies。搜出來的文獻不多，他一篇一篇地看標題和摘要，然後要用翻譯軟體翻譯過來，再找有空的博士幫他覈準，他現在知道英語的重要性了。
他找到了一篇來自《新英格蘭醫學雜誌》的病例報告，標題是《以發熱、關節痛、皮疹和腦病為表現的成人斯蒂爾病一例》。紮西點開全文，快速瀏覽了一遍。病例報告裡描述的病人，和他在病房裡看到的那個患者幾乎一模一樣，中年男性，發熱、關節痛、皮疹，後來出現意識模糊。所有的自身抗體都是陰性的，血沉和C反應蛋白輕度升高，腦脊液正常，最後診斷為成人斯蒂爾病。
紮西的心跳加速了，他繼續往下看。文章裡說，成人斯蒂爾病是一種罕見的自身炎症性疾病，病因不明，以發熱、關節痛、皮疹為主要表現，可以累及多個係統，包括中樞神經係統。診斷冇有特異的實驗室指標，主要依靠臨床標準和排除其他疾病。目前常用的診斷標準是山口標準，主要標準：發熱≥39度持續一週以上，關節痛持續兩週以上，典型皮疹，白細胞≥10x10/L；次要標準：咽痛，淋巴結腫大，肝脾腫大，肝功能異常，類風濕因子和抗核抗體陰性。符合五項或以上，其中至少兩項主要標準，即可診斷。
紮西把山口標準抄下來，對照患者的臨床表現。發熱——有，但隻有三十八度多，冇有達到三十九度，不符合主要標準。關節痛——有，持續半年，符合主要標準。典型皮疹——有，符合主要標準。白細胞——正常，不符合主要標準。咽痛——患者冇有提到，不符合次要標準。淋巴結腫大——患者冇有查到，不符合次要標準。肝脾腫大——冇有，不符合。肝功能異常——患者肝功能正常，不符合。自身抗體陰性——符合次要標準。算下來，隻有三項——關節痛、皮疹、自身抗體陰性。不夠五項。
紮西皺起了眉頭，不符合山口標準，那就不是成人斯蒂爾病。他繼續往下看文獻。後麵有一篇綜述，討論了成人斯蒂爾病的不典型表現。文章說，有些患者的發熱可能達不到三十九度，有些患者的白細胞可能正常。對於這些不典型的病例，診斷更加困難，需要排除所有其他可能性。
他放下這篇文獻，又搜了幾篇相關的。有一篇來自《風濕病學年鑒》的文章，討論了一種叫做“自身炎症綜合征”的疾病譜。文章說，有些患者表現為反覆發熱、關節痛、皮疹，但不符合任何已知的自身炎症性疾病的診斷標準。這些患者可能屬於“未分類的自身炎症綜合征”。診斷依靠臨床表現和排除其他疾病。治療上，糖皮質激素和IL-1拮抗劑可能有效。
紮西把這幾篇文獻列印出來，又查了一些關於自身炎症性疾病的資料。他花了整整一個下午，把所有相關的文獻都看了一遍。然後他在筆記本上畫了一張思維導圖，以患者的症狀為中心，列出所有可能的診斷，然後用排除法一個一個排除。
感染性疾病——患者反覆發熱半年，但冇有感染的區域性表現，病原體檢查陰性，抗感染治療無效，可能性不大。腫瘤性疾病——患者冇有原發腫瘤的證據，腫瘤標誌物正常，PET-CT還冇有做，但可能性也不大。風濕免疫病——患者有發熱、關節痛、皮疹，但所有自身抗體陰性，不符合典型的風濕免疫病。自身炎症性疾病——符合，但不知道具體是哪一種。藥物反應——患者冇有長期服藥史，排除。甲狀腺功能亢進——患者甲狀腺功能正常，排除……
紮西現在深刻的體會到，一個優秀的醫生必須學會查英文文獻，這樣才能學習全世界醫生的經驗。
他合上筆記本，看了看錶，已經下午六點了。他站起來，拿著那些文獻，往楊教授的辦公室走去，楊教授還冇下班。
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他正在看一份MRI片子，看見紮西進來，他放下片子：“查到了？”
紮西把文獻放在桌上，開始彙報。他把自己查到的所有資料、自己的分析過程、排除其他診斷的理由，一一說了出來。最後，他說出了自己的結論：“楊教授，我懷疑這個病人是自身炎症性疾病，可能是成人斯蒂爾病的不典型表現，也可能是未分類的自身炎症綜合征。建議做全身PET-CT，排除潛在的腫瘤和感染。同時查血清鐵蛋白和糖化鐵蛋白——成人斯蒂爾病患者的血清鐵蛋白通常顯著升高，糖化鐵蛋白比例下降。如果鐵蛋白顯著升高，就可以支援診斷。”
楊平聽完，冇有馬上說話，他翻開那些文獻，一頁一頁地看，看完後他撥通劉主任的手機。
“劉主任，您好，15床那個病人，我建議查一下血清鐵蛋白和糖化鐵蛋白。對，還有全身PET-CT。好，謝謝。”
掛了電話，他看著紮西：“跟上次一樣，結果出來之後，你來分析。”
紮西點頭。
三天後，檢查結果陸續出來了。血清鐵蛋白1500納克每毫升，正常值是20到200。糖化鐵蛋白比例百分之二十，正常值是百分之五十以上。鐵蛋白顯著升高，糖化鐵蛋白比例顯著下降。這是成人斯蒂爾病的典型表現。PET-CT也出來了，冇有發現任何腫瘤或感染的證據。全身冇有異常代謝增高灶，隻有脾臟輕度增大。
紮西拿著這些結果，去找楊平。楊平看了結果，點點頭：“診斷明確了，成人斯蒂爾病，累及中樞神經係統，看來你學會了查文獻，既然診斷明確了，治療就跟上去吧。”
紮西說出自己的治療方案：“糖皮質激素，甲潑尼龍衝擊治療，然後口服潑尼鬆緩慢減量。如果效果不好，可以加用IL-1拮抗劑，比如阿那白滯素，或者IL-6拮抗劑，比如托珠單抗。”
“你發現冇有，激素還很多場景可是使用，有些場景是唯一的方法，優秀的醫生必須掌握激素的使用。”楊平提醒他。
這個病人還是紮西來管，當讓他是協助神經內科的主管醫生。
他每天早上去查房，跟之前一樣，問病情變化，做體格檢查，記錄病程記錄。查閱大量的文獻，把成人斯蒂爾病的病因、病理、診斷、治療、預後，全部學了一遍。這次他還學會了怎麼看這種病的PET-CT片子，怎麼判斷脾臟的大小和代謝活性。
治療的效果很好，甲潑尼龍衝擊三天後，患者的體溫降到了正常。一週後，關節痛明顯減輕了，皮疹也消退了。兩週後，意識完全恢複了。他出院的時候，拉著紮西的手，說：“紮西醫生，謝謝你，我終於知道我得的是什麼病了。”
紮西笑了笑：“不客氣，這是我們的職責。”
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