第116章 楊明遠
搶救室裡，一個七十多歲的男性患者躺在搶救床上，意識模糊，呼吸淺快。
家屬在旁邊焦急地解釋：「我爸早上還好好的，突然就說不出話，右邊身子動不了————」
「發病多久了？」張國正一邊檢查一邊問。
「大概————大概一個小時！」
「血壓210/110，心率55，血氧92%。」護士報告。
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張國正快速進行神經係統檢查：右側肢體肌力0級，右側巴氏征陽性，雙眼向左側凝視。
「急性腦卒中，大概率腦出血。」他判斷，「準備降壓，控製顱內壓，急診CT！」
李向陽已經推來超聲機：「張老師，我先做個快速評估。」
他熟練地將探頭置於患者頸部，檢查頸動脈和椎動脈。突然，他眼神一凝：「右側頸內動脈起始部可見強回聲斑塊，區域性管腔狹窄超過70%！而且斑塊形態不規則，表麵有潰瘍可能！」
「動脈到動脈栓塞？」張國正立即想到，「斑塊脫落導致顱內動脈栓塞？但臨床表現更像出血————」
「也可能是混合型卒中。」黃建生走進搶救室，「先CT明確是出血還是梗死，但無論哪種，頸動脈斑塊都是潛在風險。」
楊明遠也聞訊趕來，站在搶救室門口觀察。
降壓藥物開始泵入，患者血壓緩慢下降。但就在準備轉運做CT時，患者突然出現抽搐，隨後呼吸停止。
「室顫！」監護儀報警。
「除顫！200焦耳！」張國正果斷下令。
電擊後心律恢復，但患者仍無自主呼吸。李向陽立即進行氣管插管，整個過程不到一分鐘。
「血氧回升，95%。」護士報告。
楊明遠走進來，看著監護儀：「患者情況很不穩定，轉運CT風險太大。有冇有考慮床旁檢查？」
「床旁CT還在使用，那邊至少需要兩個小時。」張國正說。
「那超聲能不能評估顱內情況？」楊明遠問。
李向陽回答：「經顱超聲可以評估腦中線結構是否移位，間接判斷有無占位效應，但不能區分出血和梗死。」
「那就做。」楊明遠說，「有信心總比冇有好。」
李向陽看向黃建生，黃建生點頭：「做吧。」
經顱超聲顯示：腦中線結構向左偏移約0.5cm，提示右側顱記憶體在占位效應。
「支援腦出血或大麵積梗死。」李向陽判斷。
「降壓和降顱壓的同時，必須儘快明確診斷。」張國正皺眉，「但轉運風險確實大。」
楊明遠沉思片刻，突然說：「聯絡神經外科和介入科，準備多學科會診。如果考慮頸動脈斑塊脫落，可能需要急診介入。如果腦出血，可能需要手術。」
他轉向護士：「同時聯絡手術室和導管室，讓他們做好兩手準備。患者病情變化快，我們不能等CT結果出來再行動。」
這個決策讓李向陽有些意外。楊明遠雖然重視流程，但關鍵時刻並不優柔寡斷。
會診醫生迅速到達。神經外科醫生檢查後認為：「臨床表現像出血，但患者有頸動脈重度狹窄，不排除栓塞後出血轉化。如果出血，手術指征明確。如果梗死，介入取栓可能獲益。」
介入科醫生補充：「頸動脈斑塊潰瘍是明確的栓塞來源，即使這次是出血，也需要處理，否則會反覆發作。」
楊明遠聽完，做出決定：「送複合手術室。那裡有術中CT，可以明確診斷後立即手術或介入。麻醉科、手術室、介入科同時準備，多學科協作一次性解決問題。」
複合手術室是醫院新建的，可以同時進行外科手術和介入操作，配備術中影像裝置。但這個決定意味著高昂的費用和複雜的協調。
「費用和協調————」張國正有些猶豫。
「救命要緊，費用問題後續解決。」楊明遠說，「協調我來做。劉科長那邊我去溝通。」
他拿出手機，走到一旁打電話。幾分鐘後回來：「協調好了，直接送複合手術室。神經外科和介入科各出一個團隊，同時準備。」
患者被迅速轉運。李向陽跟著平車，一路護送到手術室門口。
楊明遠也跟了過來，在手術室門口對李向陽說：「李醫生，剛纔的超聲判斷很關鍵。頸動脈斑塊的發現改變了治療方向。」
「這是應該做的。」李向陽回答。
「嗯。」楊明遠看著他，突然問，「你覺得，如果按照標準流程，這個患者應該怎麼做？」
李向陽想了想：「標準流程是先CT明確診斷，再決定治療方案。」
「但那樣可能會延誤。」楊明遠說，「患者病情不穩定，轉運有風險，等待CT結果和會診需要時間。而腦卒中的治療，時間就是大腦。」
他推了推眼鏡：「所以你看，規範和靈活並不矛盾。規範是基礎，但在特殊情況下，需要有經驗的醫生做出超越規範的判斷。這就是為什麼我重視規範，但更重視醫生的能力。」
這番話讓李向陽對楊明遠的看法有了一絲改變。這個人或許並不像表麵那麼簡單。
「當然，」楊明遠話鋒一轉，「這種超越規範的決策，必須有充分的理由和記錄。事後要補全所有文書，包括多學科會診記錄、超適應症治療申請、費用說明等等。規範不能丟。」
李向陽明白了。楊明遠要的是：醫生既要有突破規範的能力，又要遵守規範的形式。這實際上對醫生提出了更高的要求。
手術室門開啟，神經外科醫生走出來：「術中CT確認，右側基底節區出血，量約30ml。同時頸動脈斑塊潰瘍，有附壁血栓。我們決定先清除血腫，同時頸動脈內膜剝脫。」
「好。」楊明遠點頭，「需要急診科配合什麼？」
「術後可能要回ICU，但ICU床位緊張。如果病情穩定，能否在急診科過渡？」
楊明遠看向李向陽：「急診科有監護條件嗎？」
「有監護床位，但不如ICU完善。」李向陽如實回答。
「那就準備一張監護床，配齊裝置和藥品。」楊明遠說完轉身走出去了，絲毫冇有給李向陽留餘地。
楊明遠離開手術室門口的腳步不疾不徐，卻帶著一種不容置疑的權威感。李向陽站在原地，看著他的背影消失在走廊轉角，心中那股不安感愈發強烈。
楊明遠那句「準備一張監護床，配齊裝置和藥品」說得輕巧，但急診科的監護床位本就緊張，裝置更是需要從其他區域調配。更重要的是「配齊裝置和藥品」這個要求本身就是一個模糊而苛刻的標準。
什麼算「配齊」？
李向陽快步走回急診科，王俊傑正在分診台處理新來的患者，見他回來，抬頭問道：「怎麼樣？複合手術室那邊？」
「出血合併頸動脈斑塊，正在手術。」李向陽簡短回答，隨即壓低聲音，「楊主任讓我們準備一張監護床，術後患者可能要在我們這兒過渡。」
王俊傑瞪大眼睛：「ICU又冇床了？可咱們監護床就兩張，一張正在用著那個心衰的老太太，另一張————」
「另一張裝置老化，監護儀時不時宕機。」李向陽接話，「而且按照楊主任早上的標準，搶救車藥品都要滿額，監護床的裝置恐怕更達不到他的規範」。」
「這不明擺著刁難嗎？」王俊傑憤憤不平，「他知道咱們裝置情況，還這麼要求。」
「所以纔是刁難。」李向陽冷靜分析，「他給了個無法拒絕的理由，患者需要。又設了個難以達到的標準，配齊。如果我們做不到，就是急診科能力不足；
如果我們去爭辯，就是不把患者安危放在首位。」
「那怎麼辦？」
李向陽沉思片刻：「先按他的要求做。你把現在空著的那張監護床徹底檢查一遍，列出所有缺失或老化的裝置、藥品清單。我去找裝置科和藥劑科。」
「現在？」王俊傑看了眼牆上的鐘，「快中午了，裝置科那幫大爺————」
「正因為快中午了，纔要現在去。」李向陽已經轉身，「在他們午休前把單子遞上去，流程走起來。楊主任要規範，我們就給他最規範的流程。」
一小時後，李向陽拿著三份簽好字的申請單回到急診科。裝置科同意更換老舊的監護儀，但需要「走採購流程，預計三到五個工作日」；藥劑科同意補充特殊藥品，但要求「科室主任簽字確認需求」。
王俊傑看著這些回復，苦笑：「這不還是冇解決嗎？手術最多四小時，下午患者就回來了。」
「流程我們已經走了。」李向陽將申請單影印件整理好，放進一個檔案夾，「這是證據，證明我們按照規範提出了需求。現在，我們需要一個臨時解決方案。」
他走向那張監護床，仔細觀察。監護儀確實老舊，但基本功能還在：心電、
血壓、血氧監測都能用，隻是螢幕偶爾閃爍。
「俊傑，你去把辦公室那台可攜式監護儀拿來，引數比這台還好。」李向陽說道。
王俊傑一愣：「啊，那可是黃主任的寶貝！」
「臨時應急。」李向陽已經開始檢查床旁的氧氣介麵和負壓吸引，「楊主任要的是配齊裝置和藥品」，冇規定必須是醫院的裝置。私人裝置隻要符合醫療標準，同樣可以使用，ICU有時候也會用醫生的私人超聲探頭，這有先例。」
「可這成本————」
「成本以後再說，現在先解決問題。」李向陽語氣堅定，「你去拿，我再檢查一下其他細節。」
王俊傑跑開後，李向陽繼續審視這張床位。位置在搶救室斜對麵，離護士站近，視野好，但有個問題。隔壁床是一位肺部感染咳嗽劇烈的患者，飛沫傳播風險高。
「感染控製————」李向陽喃喃自語。楊明遠一定會檢查這一點。
他找來護士長：「劉姐，能不能把隔壁那位咳嗽的患者暫時轉到留觀區靠窗的位置？這個監護床位需要相對獨立的環境。」
護士長皺眉：「留觀區靠窗的床位是隔離床位，收費更高，家屬可能不同意。」
「我去溝通。」李向陽走到隔壁床前，向家屬解釋了情況：術後患者免疫力低下，需要儘可能減少感染風險，為了兩位患者都好。家屬通情達理，同意了轉移。
這時，王俊傑抱著裝置和急救包回來。黃主任的可攜式監護儀是市麵上較新的型號，除了常規監測，還能進行有創血壓監測和呼氣末二氧化碳監測，這對術後患者尤其重要。
「這裝置比科室的還好。」王俊傑邊連線邊感嘆，「黃主任真捨得出錢啊！」
「其實是給急診科進的，但是裝置科稽覈不給批準，黃主任一氣之下自己買了一個。」李向陽輕描淡寫。
「當時要不是張老師攔著，黃主任還準備自己貸款買個ECMO。
「」
「嘖，貸款買不起吧。」王俊傑咂舌。
「對啊，所以黃主任就是一怒之下，怒了一下。」
兩人迅速佈置：便攜監護儀連線到位，急救包裡的藥品按種類和有效期整齊排列在床旁櫃，每支藥品都貼有李向陽手寫的標籤（藥品名、劑量、有效期）。
李向陽甚至從科室庫房找來了一個屏風，將床位半隔離，既保護隱私，又減少交叉感染。
中午十二點半，一切就緒。
張國正從手術室打來電話：「手術順利，血腫清除，頸動脈內膜剝脫完成。
患者生命體徵平穩，預計一小時後送回急診科過渡。楊主任也會一起過來。」
「明白。」李向陽回答。
結束通話電話，他對王俊傑說：「楊主任親自來，檢查會更仔細。我們再做最後一遍覈對。」
兩人按照ICU的交接班標準，逐項檢查：監護裝置執行正常，報警引數設定合理（心率50—120，血壓收縮壓>90，血氧>92%）；急救藥品齊全，包括降壓藥、升壓藥、抗心律失常藥、鎮靜鎮痛藥，甚至備好了甘露醇（降顱壓）和尼莫地平（防治腦血管痙攣）；氣道管理裝置（呼吸球囊、不同型號的口咽通氣道、氣管插管套裝）放在觸手可及的位置：靜脈通路裝置（留置針、深靜脈穿刺包）準備就緒：記錄單、評估表整齊擺放。
「還缺什麼？」王俊傑問。
李向陽環視一週，目光落在床尾：「醫療垃圾桶和銳器盒要換成新的，標籤要清楚。還有————」
他走到牆邊，指著插座，「這個插座有點鬆，裝置插上去容易接觸不良。有備用插座嗎？」
「我去庫房找找。
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