在漫長的人類文明曆史中，醫療從來都是一種關乎生死、慈悲與救贖的神聖技藝。
希波克拉底寫下誓言，承諾將病人的利益置於一切之上。
在中世紀的修道院裡，僧侶們免費為窮人分發草藥。
然而，在這片名為美利堅的土地上，故事發生了異變。
當第一批清教徒乘坐著五月花號抵達普利茅斯時，他們帶來的是對上帝的虔誠，但也帶來了對個人自由和財產權利近乎偏執的強調。
在這個新世界裡，社群的互助是存在的，但那是一種基於共同信仰和共同危機的脆弱紐帶。
一旦危機解除，一旦荒原被開墾，一種更強大的力量就會取而代之。
那就是個人主義和商業精神。
在這片土地上，醫生不再僅僅是醫者，他首先是個商人。
他的診所是他的產業，他的醫術是他的商品。
窮人生病了，要麼靠教會的施捨，要麼在家裡等死。
這種殘酷的自由市場邏輯，一直持續到第二次世界大戰。
為了遏製戰時通貨膨脹，聯邦政府凍結了工資。
聰明的雇主們為了爭奪稀缺的勞動力，想出了一個繞過管製的絕妙主意。
既然不能給工人漲工資，那就給他們買保險。
醫療保險，這個最初作為“福利”誕生的嬰兒，在那個戰火紛飛的年代，被視為一種溫情脈脈的創新。
但冇人想到，幾十年之後，這個嬰兒會長成一頭貪婪的怪獸。
在這個國家，健康不再是天賦人權，而成了一種被明碼標價、極其昂貴的商品。
一顆從藥廠出來，隻需5美元就能買到的救命藥片，在紐約的醫院賬單上，可以堂而皇之地寫上500美元。
這中間的495美元，它們流向了華盛頓K街的遊說集團，流向了曼哈頓摩天大樓裡的對衝基金，流向了那些研究如何拒絕治病的保險公司高管的口袋。
這就是醫療工業複合體。
它由三座大山構成：保險公司、製藥巨頭、醫院集團。
它們盤根錯節，互為表裡。
保險公司通過複雜的條款設計，決定誰能活、誰該死。
製藥巨頭通過專利壟斷，將生命的希望變成勒索的籌碼。
醫院集團通過不斷合併，消滅競爭，將救死扶傷的場所變成了收租場。
它們每年在華盛頓投入巨量的遊說資金。
它們買下了議員，買下了法律，買下了定義“什麼是疾病”的權力。
在這個體係裡，人被異化了。
治癒不再是目標，控製成本纔是。
這是一台每分每秒都在吞噬生命以換取利潤的絞肉機。
它龐大到讓人絕望，堅固到讓人窒息。
似乎冇有任何力量能夠阻擋它的運轉。
直到今天。
前往哈裡斯堡的州際公路上，黑色的林肯轎車保持著每小時七十英裡的速度巡航。
雨刷器瘋狂地擺動，試圖刮開眼前模糊的雨幕。
車輪捲起泥水，發動機發出低沉的咆哮，像是一名衝向風車的騎士。
轎車裡，司機在前麵開車，裡奧·華萊士坐在後座，膝蓋上放著一份《賓夕法尼亞藥品福利透明與公平法案（草案）》。
他正在看這份草案，但他的心思不在字裡行間。
他的思緒回到了幾個月前，那個構想剛剛萌芽的夜晚。
當時，他坐在匹茲堡市政廳的辦公室裡，滿腦子都是顛覆整個係統的狂熱。
他想把手伸向醫療的每一個環節，想從住院到手術，從檢查到開藥，建立一個完全屬於匹茲堡的獨立王國。
“總統先生。”
裡奧在腦海中問道，語氣中帶著一種想要吞噬一切的野心。
“我們既然要做，為什麼不做得徹底一點？”
“為什麼我們不直接搞全牌照保險業務？為什麼要侷限在一個藥品互助資金池上？”
“醫療服務、住院、手術，這些纔是大頭，如果我們能控製整個鏈條，我們就能徹底把成本降下來。”
“貪多嚼不爛，裡奧。”
羅斯福的聲音變得嚴肅起來。
“你以為保險公司是靠什麼賺錢的？靠拒賠嗎？靠壓榨病人嗎？”
“是，但不完全是。”
“那些隻是手段，不是商業模式的核心。”
“《平價醫療法案》強製規定，保險公司收上來的每一百塊錢保費裡，必須有80塊到85塊錢，用於實際的醫療賠付或者提升醫療質量。”
“也就是說，他們能用來支付行政成本、發工資、以及留作利潤的錢，被死死鎖在了15%以內。”
“這是一道緊箍咒。”
“表麵上看，這限製了保險公司的暴利。如果他們想多賺錢，他們就必須把盤子做得無限大。”
“但是，還有一個關鍵，就是時間。”
“時間？”裡奧不解。
“是的，時間。”
羅斯福繼續說道。
“從保險公司收到保費的那一天，到病人真正生病、看完醫生、醫院寄來賬單、保險公司稽覈通過並最終打款。”
“這中間有多久？”
裡奧想了想：“三個月？半年？”
“平均是三到六個月。”
羅斯福說道：“這就意味著，在任何一個時間點，保險公司的賬麵上都趴著數以百億計的現金，這筆錢是不用付利息的。”
“這就叫浮存金。”
“巴菲特為什麼喜歡買保險公司？就是因為他看中了這筆可以長期占用的現金流。”
“保險公司拿著這幾百億美金去乾什麼了？”
“他們去買國債，買股票，買房地產，去搞對衝基金。”
“他們真正的利潤來源，是這筆龐大資金在金融市場裡的投資回報。”
“而且，裡奧，這還隻是冰山一角。”
羅斯福的聲音變得更加深沉。
“除了玩弄時間，他們還玩弄結構。”
“既然法律限製了保險業務本身的利潤率，那就把利潤轉移到法律管不到的地方去。”
“這就叫垂直整合，也就是所謂的左手倒右手。”
“聯合健康收購了Optum，西維斯健康收購了安泰保險。”
“保險公司用巨資買下了大量的醫生集團、診所、藥房，還有最關鍵的藥品福利管理商。”
“雖然保險業務本身隻能賺15%，但保險公司會把大筆的理賠款，優先支付給自己旗下的診所和藥房。”
“在那些實體裡，利潤率是不受《平價醫療法案》限製的。診所可以把掛號費定得很高，藥房可以把藥價抬上去。”
“保險公司左手在虧錢，但右手賺得盆滿缽滿。這種利潤轉移，在財務報表上是完全合法的。”
“還有那些大企業客戶。”
羅斯福繼續補充道。
“現在很多大公司采取了自保模式，也就是自己承擔員工的醫療費用風險。”
“這時候，保險公司不再收保費，而是收一筆行政管理服務費，代為管理理賠流程。”
“這筆管理費，是不計入法案利潤率計算範疇的，它是不受監管的利潤。”
“這纔是保險業的秘密。”
“它披著醫療的外衣，實際上，它是一個不用付利息的超級銀行，也是一個壟斷了上下遊的醫療托拉斯。”
羅斯福停頓了一下，讓裡奧消化這個資訊。
“現在，回到你的問題。”
“你想搞全牌照保險？那你得問問伊芙琳，她願不願意拿幾百億現金出來給你當賭注。”
“你冇有那個資本，玩不起這個金融遊戲。”
“如果你現在衝進這個領域，那些巨頭隻需要在資本市場上稍微動動手指，就能讓你那點可憐的互助金賠個底掉。”
“你會被瞬殺。”
“那我們怎麼辦？”裡奧有些不甘心，“難道就看著他們繼續吸血？”
“當然不。”
羅斯福話鋒一轉。
“這就是為什麼我讓你隻盯著藥品。”
“美國的醫療保險支出裡，藥品占了將近25%。”
“而在這個領域裡，盤踞著一個比保險公司更隱蔽的中間商。”
裡奧眯起眼睛：“你是說……”
“藥品福利管理商。”
這是一個對於普通大眾來說極其陌生的詞彙。
大多數人根本不知道它的存在，但它卻像一隻看不見的手，伸進了每一個美國人的藥瓶裡，拿走了最大的一塊蛋糕。
“聽好了，裡奧。”
“在理論上，藥品福利管理商的角色是代表保險公司和雇主，去跟製藥廠談判砍價的團購代理人。”
“他們手裡握著幾千萬人的用藥需求，他們告訴藥廠，如果你想讓這幾千萬人買你的藥，你就得給我打折。”
“聽起來很美好，對吧？他們在幫患者省錢。”
“但實際上，這是一個徹頭徹尾的黑幫勒索遊戲。”
羅斯福開始進行說明：“他們兩頭吃。”
“藥廠為了把藥賣出去，必須給藥品福利管理商钜額的回扣。注意，這筆回扣不是給病人的，也不是給保險公司的，是直接進了藥品福利管理商的口袋。”
“為了支付這筆回扣，藥廠隻能把藥品的標價定得極高。”
“一顆成本5美元的藥，標價500美元。藥品福利管理商跟藥廠說，你給我200美元回扣，我就把你放進目錄，藥廠依然賺了295美元。”
“最後誰買單？”
“那些冇有保險，或者自付額很高的可憐病人，他要付500美元。”
“而藥品福利管理商轉過頭對保險公司說：看，我幫你們談了個好價錢，這個藥隻要300美元。”
“保險公司付了300美元。”
“但實際上，藥品福利管理商付給藥店的錢，可能隻有100美元。”
“中間那200美元去哪了？”
“又進了藥品福利管理商的口袋。”
“他們是守在生命通道上的強盜。”
“你要活命？交買路錢。”
“你要賣藥？交保護費。”
“CVS Health， Express Scripts， OptumRx。”
“這三家巨頭控製了全美80%的藥品流通。”
“他們的業務比販毒還暴利。”
裡奧聽著羅斯福的描述，拳頭慢慢握緊。
“我要乾掉他們。”
裡奧低聲說道。
“冇錯。”
“不過，裡奧，你必須明確一點。”
“從資本的層麵上，你是乾不掉他們的。他們手裡有幾千億的現金流，有華爾街的支援，有無數的律師和精算師。”
“如果你試圖在市場上和他們正麵對抗，他們用錢就能砸死你。”
“你冇有那麼多錢。”
“所以，你不能用商人的方式去戰鬥。”
“你必須用政客的方式。”
“你必須要通過行政力量的乾預，通過立法的手段，強行扭曲市場的規則，你才能獲得一點對抗他們的可能。”
“但是，總統先生。”
裡奧問道。
“藥品福利管理商的勢力這麼大，他們在華盛頓和州議會肯定都有人，我直接動他們的蛋糕，法律上允許嗎？”
“法律？”
羅斯福笑了。
“現在風向變了，裡奧。”
“看看華盛頓，政府剛剛簽署了《通脹削減法案》。”
“那裡麵有一條曆史性的條款：聯邦醫療保險終於獲得了直接與藥廠談判藥價的權力。”
“雖然目前這個權力還很有限，僅限於聯邦層麵，僅限於幾種藥。”
“但這開啟了一個法理上的缺口。”
“它承認了政府議價的合法性。”
“你要做的，就是把這把劍，借到賓夕法尼亞來。”
“你要去告訴州長，告訴州議會。”
“既然聯邦都能談，為什麼我們州不能談？”
“你要推動州級立法，允許地方政府組建非營利性藥品采購聯盟。”
“你要用聯邦的法理，來通過州裡的法律。”
“這就是我們要去哈裡斯堡的原因。”
車子駛下了高速公路，進入了哈裡斯堡的市區。
林肯轎車駛過薩斯奎哈納河上的大橋，裡奧靠在後座上，看著窗外那些逐漸密集的建築。
車子從一條狹窄的街道穿過，路邊坐著幾個衣衫襤褸的流浪漢。
他們縮在牆角，身體以一種奇怪的角度扭曲著，眼神空洞，冇有焦點。
其中一個年輕人，手臂上還紮著針管，正仰著頭，臉上露出一種既痛苦又快樂的詭異表情。
裡奧的目光在那個年輕人身上停留了幾秒，眉頭微微皺起。
“總統先生。”
裡奧在腦海中說道。
“這些流浪漢，他們大部分都是阿片類藥物的受害者。”
“如果我們的互助聯盟能夠建立起來，如果我們可以把那種成癮的廉價止痛藥從處方單上剔除，用更科學的物理治療來替代。”
“也許，像這樣的悲劇就會少很多。”
“冇錯，裡奧。”
羅斯福的聲音裡帶著認同。
“之所以美國會有這麼多的流浪漢，有這麼多癮君子，是因為有人在係統性地製造他們。”
“看看現在主流保險公司的藥品目錄吧。”
“在聯合健康或者安森保險的目錄裡，奧施康定或者是芬太尼貼片，屬於一級藥物。”
“這是最低階彆的藥物，也就是所謂的首選藥物。對於大多數投保人來說，這種藥的自付額極低，甚至接近於零。”
“大約隻需要5美元，就能拿一個月的量。”
“那麼那些非阿片類的止痛藥呢？比如丁丙諾啡？或者是物理治療的療程？”羅斯福反問道。
“是三級甚至四級藥物。”裡奧接過話茬，“或者是需要預先授權的特殊治療。”
“物理治療的自付額，每次至少需要50美元，而非成癮性的替代藥物，價格是奧施康定的十倍以上。”
“這就對了。”
羅斯福說道：“裡奧，這就是那幫吸血鬼的算盤。”
“阿片類藥物便宜，見效快。藥廠為了推銷這些藥，給了藥品福利管理商钜額的回扣。於是藥品福利管理商把它們放進了一級目錄，推薦給保險公司。”
“保險公司為了省錢，也樂見其成。”
“如果你是一個匹茲堡的鋼鐵工人，你因為搬運重物閃了腰，疼得睡不著覺。”
“你走進診所，醫生看著你那張廉價的保險卡。”
“醫生知道你需要物理治療，需要按摩，需要非成癮的鎮痛劑。”
“但是醫生也知道，你付不起。”
“如果你做物理治療，你下週就冇錢吃飯了。”
“所以醫生隻能歎口氣，給你開一瓶便宜的奧施康定。”
“他是在幫你省錢，但他也在親手把你推向地獄。”
“這是一種合法的謀殺。”
“他們用廉價的藥品麻痹了工人的神經，讓他們在成癮中慢慢腐爛，以此來維持那個低成本的醫療體係。”
“這就是為什麼鐵鏽帶滿大街都是癮君子。”
“不是因為他們想吸毒。”
“是因為他們疼。”
“是因為他們窮。”
裡奧想起了曾經在南區工地上看到的那些年輕工人。
他們乾活很拚命，但在休息的時候，總有人躲在角落裡吞服某種藥片。
這個龐大的醫療工業複合體，不僅在吸血，還在販毒。
他們把整個工人階級，變成了一群依賴藥物才能生存的奴隸。
“我要控製醫保目錄。”
裡奧在心裡低吼。
“僅僅砍價是不夠的。”
“我要奪回製定藥品目錄的權力。”
“在我的市民健康互助聯盟裡，我絕不允許這種事情發生。”
“我們要把那些已經被止痛藥毀掉的人，重新拉回來。”
“我這是在救這座城市的勞動力。”
羅斯福讚許地點了點頭。
“冇錯。”
“一個成癮的工人，是冇有生產力的。”
“你救了這些人，就是救了工廠的產能。”
“裡奧，這纔是你做這件事最大的意義。”
“我們談論權力，談論選票，談論那些冰冷的數字和博弈。但你要記住，所有這些東西都隻是工具，都隻是附屬品。”
“當你把一個因為疼痛而不得不依賴毒品的工人，重新拉回到陽光下，讓他能靠自己的雙手堂堂正正地賺錢養家。”
“當你讓一個因為貧窮而絕望的家庭，重新看到希望。”
“你改變了他們的命運。”
“這纔是你作為領袖，最偉大的功績。”
“這比贏得任何選舉，通過任何法案，都要有價值。”