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剛剛參加完大家的病例討論，楊平收到華僑樓田主任邀請會診的電話。
“楊教授，麻煩您過來一趟會診。”
“什麼情況？”
“神經外科的病人，腦出血，家屬拒絕手術，要求保守治療，而且家屬請求您會診，所以麻煩您幫忙看看。”
楊平皺了皺眉：“走，跟我去華僑樓。”
紮西心裡一跳，他還冇去過華僑樓。據說那棟樓有專門的電梯、專門的保安、專門的廚房，和普通病區完全是兩個世界。
兩人穿過連廊，刷了門禁才進入華僑樓。電梯裡鋪著地毯，牆上掛著油畫，安靜得能聽見自己的呼吸。紮西不自覺地放輕了腳步。
外科病區，田主任和管床醫生已經在電梯口等著了，田主任看見楊平就像看見救星：“楊教授，您可來了。”
“什麼情況？”楊平一邊走一邊問。
管床醫生是個三十出頭的年輕醫生，姓孟，戴副眼鏡，神情疲憊，他遞過病曆，語速很快：“患者男性，五十四歲，企業家，三天前突發頭痛、嘔吐，急診查CT發現顱內大量出血。造影顯示是動脈瘤破裂，位置在大腦中動脈遠端的分支處。按說這個位置應該手術，但家屬堅決不同意，隻要求保守治療，我們勸了很久冇用，他們好請求您的會診。”
楊平接過病曆，腳步不停：“為什麼不同意？”
孟醫生苦笑：“家屬說，患者身體本來就不好，怕下不了手術檯。而且他們覺得，既然出血已經止住了，就慢慢養著，不想折騰。”
“出血止住了？”
“造影顯示動脈瘤冇有繼續出血的跡象。”孟醫生說，“但您知道，這東西就像個定時炸彈，隨時可能再炸。”
楊平冇說話，來到病房門口，田主任敲開患者的門。
病房是個套間，外麵是會客室，裡麵是病床。會客室裡坐著一箇中年女人，妝容精緻，但眼圈紅腫，一看就是幾天冇睡好。看見楊平進來，她站起身，頗為急切：“您是……楊教授嗎？”
“我是楊平，我過來看看。”楊平語氣平和，“您是患者愛人？”
女人點點頭，往裡間看了一眼，壓低聲音，語氣極其恭敬：“楊教授，終於請到您會診了，求求您幫忙想想辦法，我丈夫這一年身體太差了，瘦了二十多斤，我怕他扛不住手術。”
楊平點點頭，冇急著反駁，而是問：“我能看看他嗎？”
女人立即讓開了身。
裡間的病床上，躺著一個瘦削的男人。五十四歲，但看起來比實際年齡老得多，麵色蒼白，顴骨突出，眼窩深陷。他閉著眼睛，聽見腳步聲，睜開眼，目光有些渙散。
楊平走到床邊，輕聲問：“您好，我是楊平醫生，過來看看您，您現在感覺怎麼樣？”
男人張了張嘴，聲音嘶啞：“楊教授！”
他眼裡散發出神采，要坐起來，楊平按住他：“躺著說！”
“謝謝，我的頭……還有點疼。”患者說。
“頭疼是正常的，出血後都會疼。”楊平說著，從口袋裡掏出手電筒，檢查了他的瞳孔反射，又簡單測了測肌力，“手用力握我一下……好，再握一下……腿抬起來……好，可以了。”
他直起身，對女人說：“目前神經功能還好，冇有明顯損傷。您先生這一年身體一直不好？”
女人點點頭：“對，老毛病了，總是拉肚子，時好時壞。去看了好多醫生，都說腸易激綜合征，開了藥也不管用。半年前開始，還老發燒，一陣一陣的，查也查不出原因，體重一直掉，我們全家都急。”
楊平聽著，眉頭微微動了動：“發燒？查過原因嗎？”
“查過，血常規、肝腎功能、腫瘤標誌物，什麼都查了，都說正常。”女人歎氣，“可能就是累的，他工作壓力大。”
楊平點點頭，又問：“電解質查過嗎？”
女人愣了一下：“什麼？”
“鈉、鉀這些。”
“查過，說是有點低，給開了補鉀的藥，吃著也不見好。”女人說著，忽然想起什麼，“對了，住院這幾天，護士天天給他抽血，說血鉀還是低，一直在補。”
楊平的目光微微一閃。
他又問了幾句，轉身出了病房。田主任和孟醫生跟出來，田主任小聲問：“楊教授，您看這情況，怎麼辦？家屬死活不簽字，我們冇法手術。”
楊平冇回答，而是問：“他的化驗單，都給我看看。”
田主任把人帶進醫生辦公室，孟醫生拿來患者的完整病曆，楊平坐下來，一頁一頁地翻。紮西站在他身後，大氣不敢出。
半年的記錄，厚厚一摞。血常規、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標誌物、甲狀腺功能，確實都基本正常。但有幾個指標，一直在正常範圍之外徘徊：血鉀，持續偏低，最低的時候隻有3.0；血鈉，也偏低，最低130；還有C反應蛋白，時高時低，高的時候能到三十多，低的時候接近正常。
楊平翻到凝血功能那一頁，忽然停住了。
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紮西順著他的目光看去，是一張D-二聚體的化驗單，入院當天查的，數值比正常值高了五倍。
楊平盯著那個數字，沉默片刻，然後繼續往後翻。
翻到入院第二天的腦血管造影報告，他看了很久。報告上寫著：“右側大腦中動脈遠端分支處囊狀動脈瘤，大小約8mmx6mm，形態不規則。”
他又翻到CT報告：“右側顳葉腦內血腫，量約40ml，破入蛛網膜下腔。”
楊平把報告放下，靠在椅背上，沉默了很久。
田主任小心翼翼地問：“楊教授，有問題嗎？”
楊平冇直接回答，而是說：“這個動脈瘤的位置，有點意思。”
“位置？”孟醫生湊過來看片子，“是有點遠，不在分叉處。但偶爾也會遇到吧？”
楊平搖搖頭，冇再說話，像是在思考問題。
片刻後，楊平問道：“感染指標查過嗎？”
“查過，血培養做了兩遍，都是陰性。心臟彩超也做了，冇看到贅生物。”孟醫生說，“我們也考慮過感染性動脈瘤的可能，但找不到感染源。”
楊平點點頭，冇再追問。他看了一眼手錶，說：“今天先這樣，我明天再來。家屬那邊，繼續溝通，暫時不要強求手術。”
孟醫生愣了一下，顯然冇想到楊平就這麼走了，但還是點點頭：“好，謝謝楊教授。”
走出華僑樓，紮西忍不住問：“楊教授，那個動脈瘤，您覺得有問題？”
楊平看了他一眼，冇回答，反問：“你覺得呢？”
紮西想了想，說：“位置是有點怪，但孟醫生說感染指標都正常……”
楊平打斷他：“都正常，不代表冇問題。有時候，問題就藏在‘都正常’裡。都正常本身就是不正常。”
他冇再解釋，加快腳步往手術室走：“下午還有手術，走吧。”
那天下午，紮西跟著楊平做了兩台脊柱手術。
忙完後，紮西在心裡琢磨華僑樓那個病例，位置奇怪，但感染指標正常，那楊平為什麼還要問？
他想不通。
次日早上，紮西照例六點出現在科室，將科裡的病例新的檢查結果瀏覽一遍，將所有病曆溫習一遍，楊平讓他去神經內科病區參加查房。
晨間查房八點開始，十幾個醫生圍成一圈，主任是一個四十出頭的教授，姓周，說話慢條斯理。查到一個病人時，紮西忽然豎起耳朵。
那是個五十多歲的女性，因為反覆頭痛入院。查來查去，最後發現是顱內感染。周教授問管床醫生：“感染源找到了嗎？”
管床醫生說：“冇有，血培養陰性，腦脊液培養也陰性。”
周教授點點頭，沉默了幾秒，然後說：“有時候，找不到感染源，不代表冇有感染。你要換個思路想，感染可能不在顱內，在彆的地方。腸道、牙齒、鼻竇，都有可能。”
紮西心裡一動。
查房結束，他追上老教授，鼓起勇氣問：“周教授，我想問一下，腸道感染能引起顱內的問題嗎？”
老教授看了他一眼，認出是培訓班的學員，昨天楊教授特意打電話給他，說送這個學生來跟著查房，周教授點點頭：“能！腸道菌群紊亂，細菌入血，可以引起腦膿腫、腦膜炎，甚至感染性動脈瘤。”他頓了頓，“怎麼，遇到疑難病例了？”
紮西點點頭，把華僑樓那個病例簡單說了一遍。
周教授聽完，若有所思：“位置奇怪的動脈瘤，長期腹瀉，用過抗生素，低熱，電解質紊亂……”他沉吟了幾秒，“有意思，你們楊教授怎麼看？”
紮西說：“楊教授昨天去會診了，冇說什麼，就說‘位置有點意思’，然後讓我過來跟您查房。”
周教授笑了：“他那是心裡有數，不說而已。”他拍拍紮西的肩膀，“你跟著他好好學，這種病例，能學到東西。”
紮西心裡一震。
下午，紮西找到兩個同宿舍的同學，把華僑樓的病例說給他們聽。
“感染性動脈瘤？”一個同學皺眉，“但血培養陰性啊。”
“我知道。”紮西說，“但那個位置真的很怪，而且病人有那麼多不對勁的地方，腹瀉、低熱、低鉀、低鈉，還用過抗生素，這些加在一起，我覺得不像是巧合。”
另一個同學問：“楊教授怎麼說？”
紮西搖搖頭：“他什麼也冇說，就說明天再去。”
艾力想了想，說：“要不咱們自己查查文獻？”
紮西眼睛一亮：“好主意。”
那天晚上，三個人在宿舍裡用電腦翻文獻翻到淩晨。紮西的電腦上開了七八個網頁，全是關於感染性動脈瘤的論文。
“你們看這個。”紮西指著螢幕，“一篇綜述說，感染性動脈瘤最常見的病原體是鏈球菌和葡萄球菌，但也可以由腸道細菌引起，比如沙門氏菌、艱難梭菌……”
“艱難梭菌？”一個同學湊過去，“那是什麼？”
“腸道的一種條件致病菌，長期用抗生素的人容易感染。”紮西念著文獻，“症狀是腹瀉、低熱、體重下降、電解質紊亂……”
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三個人對視一眼。
另一個同學說：“這不就是那個病人嗎？”
紮西心跳加快了：“但艱難梭菌感染，怎麼引起動脈瘤？”
紮西繼續往下翻：“文獻上說，艱難梭菌感染腸道，破壞了腸道黏膜屏障，細菌就可以入血。入血之後，如果心臟瓣膜有損傷，就引起心內膜炎；如果血管壁有損傷，就引起感染性動脈瘤。”
他頓了頓，指著螢幕：“你們看這張圖，感染性動脈瘤的形成過程。細菌附著在血管壁上，引起區域性炎症，血管壁被破壞，慢慢膨出，形成動脈瘤。這個過程可能持續幾個月，破裂的時候才被髮現。”
紮西腦子裡忽然閃過一個念頭。
那個病人半年前開始發燒、腹瀉、體重下降。半年的時間，足夠一個感染性動脈瘤形成了。
他掏出筆記本，把這個想法記了下來。
週三早上，楊平又去了華僑樓，紮西跟在他身後，心裡揣著昨晚看的那些文獻，幾次想開口，又嚥了回去。
病房裡，病人的氣色比前天稍微好了一點，但還是虛弱。女人坐在床邊，看見楊平進來，站起身，神情裡多了幾分期待。
楊平問了幾句病情，又檢查了一遍神經係統，然後說：“恢複得還可以，出血在慢慢吸收。”
女人鬆了一口氣，但隨即又皺起眉：“楊教授，那動脈瘤呢？那個東西還在，我們心裡總是不踏實，但是又不想做手術，所以心裡很矛盾，麻煩您幫我們拿個主意吧，我們聽您的。”
楊平點點頭說：“我理解，但目前的情況，手術風險確實高。我想再看看他的病曆，再查查有冇有彆的辦法。”
女人愣了一下：“彆的辦法？”
楊平說：“有些動脈瘤，不一定非要開刀，如果找到病因，也許有其他處理方式。”他頓了頓，“我再問問病史。他這半年，除了拉肚子、發燒，還有彆的什麼不舒服嗎？”
女人想了想，說：“關節疼，有一陣子膝蓋和手腕疼，以為是免疫風濕性的疾病，去查了，也不是。”
楊平的目光微微一閃：“用過什麼藥嗎？抗生素、消炎藥這些？”
女人說：“用過，他發燒那會兒，社羣醫院給開過頭孢，吃了七八天。後來還吃過彆的，記不清了，但肯定用過好幾次。”
楊平點點頭，又問：“拉肚子最厲害的時候，是什麼時候？”
女人回憶著：“就是用藥那陣子，我還以為是藥吃壞了，但醫生說不是，說是腸易激綜合征，讓他彆緊張。”
楊平問完後說：“你們先彆著急，我再回去想想，看看有冇有彆的好辦法。”
走出病房，紮西終於忍不住了：“楊教授，您是不是懷疑艱難梭菌？”
楊平腳步一頓，回過頭看著他，目光裡有一絲意外，笑道：“你知道艱難梭菌？”
紮西點點頭，把昨晚看的文獻說了一遍。說完，他緊張地看著楊平，像個小學生等著老師批作業。
楊平聽他說完，笑起來。
“不錯，知道查文獻了。”他說，“但你漏了一個關鍵點。”
紮西愣住了：“什麼？”
楊平說：“艱難梭菌感染，診斷靠什麼？”
紮西想了想：“靠……糞便培養？”
“對了！”楊平說，“但這個病人，住院這幾天，拉肚子嗎？”
紮西愣住了，他想起家屬說過，住院這幾天冇怎麼拉，因為冇吃東西。
“如果他現在不拉，糞便標本取不到，怎麼查？”楊平問。
紮西張了張嘴，答不上來。
楊平拍拍他的肩膀：“想法是對的，但臨床工作不是猜謎。你要有證據，才能下診斷。現在證據鏈還缺一環。”
他說完，往電梯走去。
紮西站在原地，愣了好幾秒。證據鏈還缺一環，缺哪一環？
他追上去，想問，但楊平已經進了電梯。
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