第118章 楊明遠開始全麵接管急診
楊明遠離開後，搶救室裡的空氣彷彿才重新開始流動。
李向陽站在監護床旁，看著螢幕上平穩的生命體徵曲線，腦海中卻回放著剛纔的每一個細節。楊明遠那種溫和卻不容置疑的語氣，那種在規範框架內施加壓力的方式，讓他感到一種前所未有的挑戰。
這不是黃建生那種直來直去的嚴厲，也不是行政組那種蠻橫的官僚作風。楊明遠懂臨床，懂流程，懂如何在規則內博弈。他提出的每一個要求都冠冕堂皇一為了患者安全，為了醫療質量，為了科室發展。
但李向陽清楚，這些要求背後，是一場關於急診科未來方向的爭奪。
「向陽，發什麼呆呢？」王俊傑推著治療車走過來，上麵擺著下午需要更換的藥品，「楊主任走了，咱們該乾嘛還得乾嘛。」
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李向陽回過神，接過治療車開始覈對藥品：「我在想，楊主任今天這一套組合拳，到底想達到什麼目的。」
「立威唄。」王俊傑撇嘴，「新官上任三把火，他這把火燒得還挺專業。不過說真的，他提的那些問題，咱們科確實存在。」
「我知道。」李向陽將一支多巴胺注射液放回治療車，又拿起一支去甲腎上腺素覈對有效期，「病曆書寫不規範，搶救車藥品管理混亂，分診流程憑經驗————這些都是事實。但問題是，他要用icU的模式來改造急診科。」
「ICU和急診科能一樣嗎？」王俊傑壓低聲音，「ICU的患者都是篩選過的，病情相對穩定。咱們這兒呢？你永遠不知道下一輛救護車拉來的是什麼。」
「所以他纔要規範。」李向陽將覈對好的藥品放回原處，「規範可以減少不確定性。但急診科的不確定性，恰恰是它存在的意義。」
正說著，分診台的呼叫鈴響了。
「李醫生，王醫生，三號診室有個腹痛患者，需要會診！」護士的聲音從對講機裡傳來。
李向陽和王俊傑對視一眼，同時起身。這就是急診科的日常一永遠有下一個患者在等待。
三號診室裡，一個二十多歲的年輕女性蜷縮在檢查床上，麵色蒼白，額頭上佈滿細密的汗珠。陪她來的是個同樣年輕的男性，應該是男友或丈夫，正焦急地握著她的手。
「醫生，我女朋友肚子疼了一整天，越來越厲害。」年輕男性語速很快，「她以前有痛經，但這次不一樣，她說疼得想死————」
李向陽走上前，溫和地問：「小姐，能告訴我具體哪裡疼嗎？」
年輕女性勉強睜開眼，手指向右下腹：「這裡————像刀割一樣————還噁心，吐了兩次————」
典型的轉移性右下腹痛。李向陽心中已經有了初步判斷，但他冇有立即下結論。楊明遠早上才強調過鑑別診斷要全麵，他決定嚴格按照流程來。
「什麼時候開始疼的？」
「早上————早上八點多，先是肚臍周圍疼，下午轉移到右邊。」
「發燒嗎？」
「量過體溫，37.8度。」
「月經什麼時候來的？」
「上週剛結束————」
李向陽一邊詢問，一邊進行體格檢查。右下腹麥氏點壓痛明顯，反跳痛陽性，肌緊張。他輕輕按壓左下腹，患者右下腹疼痛加劇—這是羅夫辛征陽性，提示急性闌尾炎。
「需要做個超聲。」李向陽對王俊傑說。
王俊傑已經推來了便攜超聲機。李向陽塗抹耦合劑，將探頭置於患者右下腹。螢幕上，闌尾的影像清晰可見：管腔擴張，直徑超過0.7厘米，壁增厚，周圍可見炎性滲出。
「急性闌尾炎，已經出現周圍炎症。」李向陽判斷，「可能需要手術。」
年輕男性臉色一變：「手術？不能保守治療嗎？」
「闌尾炎一旦確診，手術是首選。」李向陽解釋，「保守治療用抗生素，可能暫時緩解，但容易復發，而且如果闌尾穿孔，會引起腹膜炎，更危險。」
他看向患者：「你現在疼痛劇烈，體溫升高，超聲顯示炎症明顯。我建議急診手術。當然，最終決定權在你們。」
年輕女性咬著嘴唇，看向男友。男友猶豫了幾秒，最終點頭：「聽醫生的。」
李向陽迅速開出醫囑：禁食水，建立靜脈通路，抗生素預防感染，抽血查感染指標，聯絡胃腸外科急會診。
整個處理過程不到十五分鐘。但李向陽知道，按照楊明遠的標準，這還不夠規範。
他回到電腦前，開始書寫病歷。主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、鑑別診斷————他寫得格外詳細，尤其在鑑別診斷一欄，列出了五種可能：急性闌尾炎、右側輸卵管炎、右側輸尿管結石、腸繫膜淋巴結炎、麥可憩室炎。
每一種可能，他都寫明瞭支援點和不支援點。比如輸卵管炎：不支援點包括月經剛結束、無**分泌物異常；支援點包括年輕女性、右下腹痛。雖然可能性極低，但按照規範，必須列出。
寫完病歷，他列印出來，讓患者家屬簽字。這時胃腸外科的會診醫生也到了，是個年輕的主治醫師。
「李醫生，患者什麼情況？」會診醫生一邊戴手套一邊問。
李向陽將超聲影象和病歷遞過去：「年輕女性，轉移性右下腹痛6小時，麥氏點壓痛反跳痛陽性，超聲提示闌尾增粗、周圍滲出。考慮急性闌尾炎，建議手術。」
會診醫生仔細檢視了患者和檢查結果，點頭同意：「確實需要手術。我聯絡手術室準備，你們先把術前準備做完。」
會診結束，李向陽將整個過程記錄在會診單上：會診時間、會診醫生、會診意見、處理方案。每一個環節都有據可查。
王俊傑在一旁看著，忍不住說：「向陽，你這病歷寫得也太詳細了吧？以前咱們寫考慮急性闌尾炎，建議手術」就行了，你現在寫了快一頁紙。」
「楊主任要規範，我們就給他規範。」李向陽儲存病歷，「而且，寫得詳細確實有好處。萬一患者術後出現併發症，或者家屬有疑問，完整的病歷就是最好的證據。」
「但這太費時間了。」王俊傑看了眼牆上的鐘，「這一個患者就花了快半小時。要是以前，十五分鐘搞定，還能多看一個患者。」
「所以楊主任的方案有問題。」李向陽關掉電腦，「他提高了單例患者的處理質量，但降低了整體效率。急診科每天要看上百個患者，如果每個都這麼詳細，根本看不完。」
「那怎麼辦？」
「找平衡。」李向陽站起身，「輕症患者可以簡化，但關鍵資訊不能少。重症患者必須詳細，因為風險高。我們要自己掌握這個度，不能完全被規範束縛。」
正說著，分診台又傳來呼叫：「李醫生，搶救室需要支援！車禍傷，多發骨折！」
李向陽和王俊傑同時衝向搶救室。
搶救室裡，平車上躺著一個四十多歲的男性，滿臉是血，左下肢以不自然的角度扭曲著。隨車醫生快速交接：「男性，45歲，摩托車與小轎車相撞，當場意識喪失約一分鐘，清醒後訴頭痛、左腿劇痛。現場血壓100/60，心率120。」
李向陽迅速接手：「建立兩條靜脈通路，快速補液！抽血查血常規、凝血、
血型、交叉配血！準備急診CT，重點查頭、胸、腹、骨盆！」
他一邊下醫囑，一邊進行初步評估。患者意識清楚，能正確回答問題，GCS評分15分。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。呼吸平穩，雙肺呼吸音清。但左大腿明顯腫脹畸形，有骨擦感。
「左股骨骨折，可能是開放性。」李向陽判斷，「先夾板固定，壓迫止血。
護士，準備破傷風抗毒素和抗生素！」
王俊傑已經推來了超聲機：「向陽，做個FAST超聲，排除腹腔出血。」
FAST（Focused Assessment with Sonographyfor Trauma）是創傷患者的快速超聲評估，檢查心包、腹腔、盆腔有無遊離液體。李向陽熟練地操作探頭：心包無積液，肝腎間隙無積液，脾腎間隙無積液，盆腔無積液。
「冇有活動性腹腔出血。」李向陽報告，「但患者血壓偏低，心率快，還是要注意隱匿性休克。」
這時，監護儀報警：血壓降到90/50，心率升到130。
「加快補液！準備輸血！」李向陽果斷下令，「聯絡骨科和麻醉科，可能需要急診手術！」
整個搶救過程緊張有序。李向陽在快速處理的同時，大腦卻在思考另一個問題：按照楊明遠的規範，這種多發創傷患者應該有一套完整的處理流程，包括創傷團隊啟用、標準化評估、檢查順序等等。
但現實中，急診科的人手根本不夠組建專門的創傷團隊。醫生必須身兼數職：評估、診斷、處理、協調。
患者血壓穩定後，被送往CT室。李向陽終於有時間喘口氣，他走到電腦前，開始書寫創傷患者的病歷。
這一次，他採用了更高效的模板。主訴和現病史簡明扼要，但關鍵資訊齊全：受傷機製、意識變化、現場處理、轉運過程。體格檢查按ABCDE順序記錄（氣道、呼吸、迴圈、神經係統、暴露）。輔助檢查隻寫已做和待做的。診斷按嚴重程度排序：1.左股骨開放性骨折；2.輕度顱腦損傷待排；3.失血性休克。
鑑別診斷他隻寫了三條：單純骨折、合併腹腔臟器損傷、合併顱腦損傷。因為創傷患者的鑑別診斷相對明確，重點是快速處理而非全麵鑑別。
病歷寫完，隻用了五分鐘。但李向陽檢查了一遍，確認所有關鍵資訊都已記錄：受傷時間、生命體徵變化、處理措施、會診科室、下一步計劃。
「這樣應該符合規範了。」他心想，「既保證了必要資訊，又節省了時間。」
然而，他剛儲存病歷，楊明遠的身影就出現在搶救室門口。
「李醫生，剛纔那個創傷患者，處理完了？」楊明遠走進來，語氣平和。
「CT去了，初步穩定。」李向陽回答。
「病歷寫了嗎？我看看。」
李向陽調出病歷。楊明遠仔細閱讀，手指在螢幕上滑動。看到鑑別診斷隻有三條時，他微微皺眉。
「創傷患者的鑑別診斷可以簡化，我理解。」楊明遠說，「但至少應該考慮脊髓損傷、血氣胸、心包填塞這些致命性損傷。雖然你臨床判斷可能性低，但病歷上應該體現思考過程。」
李向陽解釋：「楊主任，創傷患者的處理重點是快速評估和穩定生命體徵。
如果每個患者都列出所有可能損傷，會分散注意力，延誤治療。而且FAST超聲和CT可以快速排除大部分致命傷。」
「你說得對。」楊明遠點頭，「但病歷不僅是給醫生看的，也是法律文書。
萬一患者後續出現你冇列出的併發症，家屬質疑為什麼冇考慮，你怎麼解釋？」
他調出醫院電子病歷係統的模板：「我建議使用創傷專用模板。模板裡已經預設了常見損傷的鑑別選項，你隻需要勾選，既節省時間，又保證全麵。」
李向陽看了一眼模板，確實很詳細，從顱腦損傷到四肢骨折，從實質臟器損傷到空腔臟器穿孔，幾乎涵蓋了所有可能。但問題在於，模板太複雜，勾選完需要兩三分鐘，而創傷患者最缺的就是時間。
「楊主任，模板很好，但實際操作中，創傷患者的前十分鐘是黃金時間，醫生必須集中精力處理，而不是填寫模板。」李向陽嘗試溝通。
「所以需要優化流程。」楊明遠似乎早有準備，「我觀察了你們的創傷處理過程，醫生既要評估又要處理又要記錄，確實分身乏術。我建議，成立創傷響應小組：一名醫生負責評估和處理，一名醫生或高年資護士專門記錄。分工合作，效率和質量都能保證。」
「可我們人手不夠————」
「排班可以調整。」楊明遠拿出手機，調出一張表格，「這是我初步設計的創傷小組排班表。每天指定兩名醫生和一名護士組成創傷小組，專門負責創傷患者。其他醫生處理內科和普通外科急症。這樣專業化分工，既能提高創傷救治水平，又能減輕非創傷醫生的壓力。」
李向陽看著那張表格，心中快速計算。急診科目前有8名主治以上醫生，如果每天抽兩人專門負責創傷，剩下6人要處理其他所有患者。而急診科每天接診量在150—200人之間，創傷患者隻占10—15%。
理論上可行，但實際呢？
「楊主任，這個方案需要試行。」李向陽謹慎地說，「創傷患者的數量和時間分佈不規律，可能一上午來三個，也可能一天都冇有。如果專門安排小組，可能會造成人力資源閒置。」
「所以有彈性機製。」楊明遠顯然考慮過這個問題，「創傷小組在冇有創傷患者時，協助處理其他重症患者。但一旦有創傷患者，優先處理創傷。我已經和醫務科溝通，增加急診科兩個編製，專門用於創傷小組。」
增加編製？李向陽愣住了。這確實是好訊息，但————
「條件是什麼？」他直接問。
楊明遠笑了，那笑容意味深長：「條件就是，急診科必須達到我設定的質量標準。病歷合格率95%以上，搶救車規範率100%，會診及時率90%以上。達標了，編製就來；不達標，不僅冇有編製，現有的人力還要優化。」
優化。這個詞在行政語境中，往往意味著裁員或調崗。